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根據《通知》，本次湖南省的改革直面兩個核心矛盾，在三方面作出重要創新突破，且改革緊緊圍繞湖南醫改五年戰略框架，筑牢基層健康防線。

圍繞基層突出問題深化改革路線

湖南省此次改革直面兩大核心矛盾，其一是基層支出占比不大，實際報銷比例不高。《通知》提到，在2023、2024年基金支出分別為21.33億元、25.29億元，分別占當年城鄉居民醫保基金總額的3.93%、4.32%，遠低于10%的籌資規模上限，大量資金未被有效利用起來。與此同時，2023、2024年享受普通門診統籌待遇的居民，實際報銷比例分別為57.43%、57.98%，群眾基層就診報銷比例低，政策紅利未充分釋放，值得一提的是，部分慢病患者需要常年用藥，報銷比例低將會加重群眾就醫負擔。

其二，基層醫療機構服務能力薄弱，造成患者信任度缺失。大部分鄉鎮衛生院和村衛生室醫療服務水平不高，以公共衛生服務為主，診療能力有限，就醫人次少。上級醫院與基層醫療機構藥品配備存在一定差異，造成用藥不便。基藥制度影響基層機構醫療機構藥品配備和使用。如此造成的后果是，居民患小病可能也會去大醫院就診，對于分級診療制度的實行造成障礙。

2019年，湖南省醫保局、省財政廳、省衛生健康委印發的《關于進一步完善城鄉居民基本醫療保險門診醫療保障政策的通知》中指出，除了普通門診統籌基金籌資規模占城鄉居民醫保基金總額的10%外，參保居民在協議基層醫療衛生機構就診時，政策范圍內門診醫療費用不設起付線，支付比例70%。一個結算年度內，門診醫療費用最高支付限額由各市州結合實際制定。

三劑“藥方”重構基層醫療生態

《通知》對于本次改革目標明確：提升基層醫療服務能力，增加基層承接量，促進基層首診，同時促進醫療機構合理診療，自主控費；增強參保群眾獲得感幸福感，參保群眾在家門口享受醫保報銷、公衛服務以及特定范圍內的醫療費用提高報銷比例；確保基金可持續發展，加強對參保群眾的健康宣教、慢病管理等服務，讓小病及時發現、及時治療，不至于轉為大病或者延緩大病發病時間，提高門診診治效益。

《通知》規定，湖南省各市州根據縣市區自主申報結果原則上確定不少于1個地區實施基層門診統籌綜合改革試點，形成“資金包”“政策包”“服務包”，依托基層醫療衛生機構，通過家庭醫生簽約服務形式，按照“總額預算、包干支付、結余留用、超支不補”的原則，開展按人頭付費的基層門診統籌綜合改革。

整體來看，政策主要是以“資金+服務+機制”組合拳打通堵點。

其一，報銷比例躍升，慢性病保障升級。《通知》要求，在接下來的一個自然年中，在參保地簽約家庭醫生的居民，在簽約基層醫療衛生機構普通門診就診時，不設起付線，醫保政策范圍內普通門診診療服務按70%比例報銷，特定政策清單項目內容按90%比例報銷，醫保支付限額長沙560元、其余市州420元；在簽約家庭醫生門診就診時，不再收取診查費。如此可以顯著降低輕癥及慢病費用報銷門檻。同時，該地在探索按人頭付費的路子，即參保地簽約家庭醫生的參保居民普通門診由按項目付費改為按人頭付費（按人頭付費預算總額=簽約參保居民人數×基礎人頭費），相關部門會建立與評估結果掛鉤的年終清算機制，根據評估結果，對簽約基層醫療衛生機構按梯度進行二次分配。

根據《通知》，在參保地簽約的職工可疊加享受改革政策和職工門診共濟保障政策，其在簽約基層醫療衛生機構普通門診就診時，優先執行改革政策，改革政策限額使用完畢后，再執行職工門診共濟政策。

其二，服務包分層設計，健康管理前置。改革提供“基礎服務包”“增值服務包”和“個性化服務包”，通過家庭醫生實現“防診治管康”全周期服務。“基礎服務包”包括健康檔案管理、預約診療等；“增值服務包”涵蓋慢病管理、老年人健康體檢、兒童預防接種等；“個性化服務包”則針對特殊需求，如上門巡診、康復護理等，參保人可自愿選擇。試點地區參保群眾不僅能在基層醫療機構享受更高比例的報銷，還能通過家庭醫生獲得健康管理、慢病隨訪等增值服務，真正實現“小病不出村”。

其三，支付機制改革，激勵醫院主動做好服務。改革后，簽約居民的普通門診費用由按項目付費改為按人頭付費，醫保部門按月向基層醫療機構預付費用，年底根據按人頭付費總額及醫療機構實際提供服務情況，衡量醫療機構基金使用效率，對基金使用率在合理區間的給予結余獎勵，促進醫療機構重視健康服務，同時避免醫療服務不足。

新政策延續湖南醫改一貫戰略

《通知》延續了湖南省對基層醫療機構加大支持力度的一貫方針和戰略。

今年5月，湖南省委全面深化改革委員會會議審議通過《關于深化醫藥衛生體制改革提升人民健康水平總體方案》，提出要以人民健康為中心，強化公立醫院公益性，促進醫療、醫保、醫藥協同發展和治理，逐步實現慢性病日常管理可不出村、一般常見病種可不出鄉、復雜常見病種可不出縣、多數病種可不出市、所有病種可不出省的目標，提升人民健康水平，讓群眾在家門口就能享受到優質的醫療服務。

近年來，湖南省緊密型醫共體建設步入快車道。湖南省衛生健康委黨組成員、副主任羅輝在接受媒體采訪時介紹，目前，該省99個縣（市、區）開展了緊密型縣域醫共體建設。2025年底，90%以上的縣（市、區）將建成緊密型縣域醫共體，實現“日常疾病在基層解決”的目標。

據悉，該地借力家庭醫生“鄉緣優勢”，正實施家庭醫生簽約服務提升行動。2025年，該省家庭醫生簽約服務目標人群數不少于2000萬人，重點人群簽約服務覆蓋率、滿意度均達80%以上。目前，全省已簽約居民731.9萬人，簽約率36.6%。《通知》中對于家庭醫生簽約履約的規定著墨頗多，接下來或將更深層次地在這方面發力。

同時，《通知》延續了湖南省自2018年至今針對基層醫療機構能力建設方面財政傾斜政策傳統，確保基層醫療改革穩步、有序、可持續發展。

據悉，本次改革自2025年7月1日起實施，各試點地區將根據運行情況動態調整政策。湖南省醫保、衛生健康部門將利用大數據分析等手段，加強對簽約履約、醫療行為、藥品使用的監管，嚴查虛假簽約、冒名就醫等違規行為，確保醫保基金合理使用。同時將加強對改革成效的監測評估，及時總結經驗，待條件成熟后逐步向全省推廣，讓更多群眾享受到醫保改革紅利。